FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA DEL CABELLO, ALTERACIONES ESTÉTICAS Y ALOPECIA

Jesús Gardeazabal Garcia

Médico especialista en  Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología

Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya

La distribución del pelo constituye uno de los rasgos diferenciales externos del género humano que le separa del tronco común con los simios. De  manera progresiva a lo largo del proceso evolutivo, el género humano ha ido disminuyendo la cantidad de pelo que cubre su superficie corporal y concentrando su distribución en algunas zonas anatómicas. Con la menor distribución del pelo, se ha perdido el papel original de la protección de las diferentes condiciones del entorno y en la actualidad únicamente podemos atribuir al pelo del cuero cabelludo el papel de fotoprotección de la zona corporal más expuesta a las radiaciones ultravioleta. El resto de los pelos mantienen otras funciones que con el tiempo se han hecho menos fisiológicas y más accesorias (que no menos importantes)  en el mantenimiento de la estética y diferencias sexuales. 

La forma y distribución del pelo tiene diferencias entre razas, sexos e interindividuales. Desde la concepción está determinado el color, distribución, forma y tendencia a la caída. Las estructuras que originaran los folículos pilosos comienzan a formarse en la novena semana de desarrollo embrionario y se completan en las primeras 22 semanas.

En el nacimiento ya están completamente formadas las unidades pilosebáceas que se distribuyen por toda la superficie corporal excepto plantas y palmas. Inicialmente sólo adquieren un tamaño apreciable externamente en la superficie del cuero cabelludo, cejas y pestañas. El pelo humano tiene una amplia variedad de colores debida al número y distribución variable de la melanina en su interior.

Todos los pelos del cuerpo crecen hasta alcanzar la longitud característica de cada zona corporal, que es diferente entre las personas por la predisposición genética y la influencia de factores hormonales.  El número total de folículos pilosos en el hombre adulto se estima en 5 millones, de los cuales 1 millón está en la cabeza y entre 100 mil y 130 mil en el cuero cabelludo. Existe el mismo número de pelos en el cuerpo de la mujer que en el hombre, diferenciándose en el diferente desarrollo de los mismos. Con el paso de los años la densidad de pelo disminuye por regla general en ambos sexos, incluso en los adultos que no muestran signos de calvicie en el cuero cabelludo. Se pueden dividir los pelos en dos tipos, “terminales” y “vellos”, aunque algunos autores añaden el tipo “intermedio”. Los terminales son gruesos, rígidos, habitualmente pigmentados y se sitúan en el cuero cabelludo, cejas, barba, bigote, axilas y pubis. Los vellos generalmente no tienen pigmento y son difíciles de ver. Los pelos intermedios se encuentran en extremidades y tronco.

Con el desarrollo y sobre todo a partir de la pubertad con la influencia hormonal aparecen las características secundarias en la distribución del pelo, diferente entre varones y mujeres. Con el paso de los años, en todos los individuos se tiende a que un número variable de vellos se conviertan en pelos “intermedios” o “terminales” de los pabellones auriculares, fosas nasales en varones y mentón, zonas preauriculares y areolas mamarias en las mujeres.

Desde edades tempranas, además de los cambios anteriores, en algunas personas comienza su desprendimiento y desaparición en la zona donde los imperativos estéticos actuales son más exigentes: el cuero cabelludo. Porque los seres humanos somos contradictorios y, dentro de las numerosas paradojas que nos caracterizan una de ellas es que deseamos mantener el pelo en la zona con más probabilidades de perderlo y, por el contrario, gastamos ingentes energías intentando desprendernos de los pelos en el resto de la superficie corporal.

Para entender bien la formación y la caída de los pelos es necesario recordar la estructura anatómica en la que se encuentra denominada folículo pilosebáceo. Se compone de folículo piloso (estructura donde se forma el pelo), glándula sebácea que segrega su contenido a través del canal de salida del pelo, músculo erector del pelo (que cuando se contrae induce la formación de “piel de gallina”) y glándulas sudoríparas apocrinas en algunas zonas anatómicas (axilas, ingles, pubis, región mamaria). El folículo pilosebáceo reúne también las estructuras de vasos nutricios y terminaciones nerviosas responsables de la sensibilidad local. El folículo piloso se compone de bulbo piloso, tallo piloso, vaina epitelial interna, vaina epitelial externa, protuberancia (donde asientan las células pluripotenciales responsables del desarrollo de los pelos) y vaina perifolicular. El pelo del cuero cabelludo crece entre 0.35 y 0.5 mm cada día.

Los pelos se renuevan de manera constante desde el nacimiento. Los pelos son sustituidos periódicamente por otros del mismo tamaño y longitud a lo largo de períodos de crecimiento y descanso. El crecimiento del pelo es asincrónico y está sometido a un ritmo alterno de crecimiento y reposo. El ciclo folicular se puede dividir en las siguientes fases: anágeno (fase de crecimiento), catágeno (fase de transición) y telógeno (fase de reposo). En la fase telógeno el pelo ya se halla suelto dentro del folículo y en cualquier momento se desprenderá espontáneamente. En esta fase el pelo puede arrancarse sin producir dolor, la raíz es en forma de porra y sin la vaina interna adherida. La duración de cada fase es diferente según el tipo de pelo. En el cuero cabelludo tienen un anageno de unos 4 años, 4 meses de catageno y 3 semanas de telogeno. En un cuero cabelludo normal se calcula que un 14% de los folículos se encuentran en telogeno, un 1% en catageno y el resto en fase de crecimiento.

Se estima que cada año  se renuevan entre 10 mil y 15mil pelos  en el cuero cabelludo o, lo que es lo mismo, entre 35 y 100 pelos al día.

ALOPECIA

Se denomina alopecia a la caída del pelo del cuero cabelludo. Existen muchas enfermedades que se manifiestan con signos de alopecia. Es importante recordar  que a partir de la adolescencia, tanto en hombres como en mujeres, se produce una disminución progresiva en el número de pelos del cuero cabelludo, así como un adelgazamiento progresivo de muchos de ellos. Y eso es normal. El problema sucede cuando esa disminución es lo suficientemente intensa como para producir secuelas estéticas.

El tipo de alopecia que más frecuentemente ocasiona pérdidas importantes de cabello que originan motivo de consulta a los dermatólogos es la alopecia androgenética (AGA). Es la caída del cuero cabelludo influenciada por las hormonas sexuales masculinas y sigue un patrón de distribución de la caída característica. Es una entidad que, aunque es mucho más frecuente en varones, también se produce en las mujeres.

Se caracteriza por una miniaturización de los folículos pilosos y una reducción de la duración del período de anagen. Se traduce en una sustitución de pelos terminales por vellos inapreciables al ojo humano con la consecuencia de una aparente falta total de cabello. Afecta a ambos sexos, aunque con manifestaciones diferentes entre varones y mujeres que merecen explicarse por separado.

Se considera que 14% de los varones de raza blanca de 15-17 años, el 50% de los de 50 años y el 80% a la edad de 70 años padece algún grado apreciable de déficit de cabello, siendo menos frecuente en otras razas. Los niveles de andrógenos de los que lo padecen son normales, sin embargo, es necesaria su presencia para padecerla: a) no se produce en varones castrados antes de la pubertad; b) puede aparecer en algunos varones castrados tratados con testosterona; c) no se produce en varones con síndrome de insensibilidad a los andrógenos. Aunque la testosterona es el andrógeno circulante más abundante en los varones, su metabolito dihidrotestosterona juega un papel más importante en la aparición de AGA. La testosterona se convierte en dihidrotestosterona catalizado por el enzima 5alfa reductasa (5aR). Existen dos tipos de 5aR: tipo I expresado ampliamente en muchos tejidos pero con funciones fisiológicas desconocidas y tipo II que se expresa en la próstata y folículos pilosos. Es evidente la influencia genética en el desarrollo de AGA, habiendo al menos un 80% de casos con antecedentes familiares del mismo problema. Se considera de origen poligénico, aunque los genes implicados no están totalmente descritos en la actualidad. La distribución de la falta de cabello se produce siguiendo unos patrones conocidos (escala de Hamilton), con mayor incidencia en la zona del vértex y no afecta a las zonas occipitales y laterales del cuero cabelludo. No existen tratamientos médicos eficaces para repoblar una ausencia casi total del cabello. Los únicos tratamientos que se han demostrado que retardan la progresión de la alopecia e incluso incrmentan el pelo en algunos casos en los varones con AGA son el finasteride a la dosis de 1 mg/día y minoxidil a concentraciones entre el 2 y el 5%. El finasteride al 1% es un inhibidor competitivo del tipo II del 5aR y disminuye la conversión de testosterona en dihidrotestosterona. A través de este mecanismo de acción se ha comprobado un incremento en el número de cabellos en la zona del vértex, longitud, grosor, peso y una mejora global en el aspecto (sensación de mayor cantidad de cabello). Estos cambios comienzan a hacerse evidentes a partir de los 4-6 meses de tratamiento y se mantienen a lo largo de los años que dura el tratamiento. Si el tratamiento con finasteride se suspende, los efectos positivos del mismo desaparecen a lo largo de un año. No se han descrito efectos secundarios significativos con esta medicación y no se requieren controles analíticos para los pacientes que la toman.

El mecanismo de acción del minoxidil tópico no se conoce con detalle. Se ha demostrado que incrementa la duración de la fase anagena y aumenta el tamaño de los folículos miniaturizados en el vétex, no influyendo en el tamaño ni densidad de los cabellos de la región fronto-temporal (“entradas”). Los efectos en el crecimiento de la densidad del cabello pueden comenzar a apreciarse entre el 4º y 6º mes del tratamiento. La dosis recomendada es de un ml cada 12 horas en la parte superior del cuero cabelludo. El minoxidil al 5% es  algo más eficaz que al 2%. En ambas concentraciones, si se suspende el tratamiento, desaparecen los efectos positivos en 4-6 meses. Los efectos secundarios descritos son leves (irritación cutánea, prurito, enrojecimiento, reacciones alérgicas de contacto), generalmente bien tolerados y desaparecen al suspender el tratamiento. No se han publicado estudios bien controlados en humanos sobre los efectos combinados del finasteride oral y el minoxidil tópico. Se han realizado algunos estudios en modelos animales y parece que la utilización de ambos medicamentos tendría un efecto aditivo. A los hombres que desean sustituir uno de estos tratamientos por el otro, se recomienda que los combinen al menos durante 3 meses para dar tiempo a que aparezcan los efectos positivos del nuevo tratamiento antes de producirse el desprendimiento de los cabellos que se han mantenido con el tratamiento que se abandona.

Las mujeres con AGA la frecuencia e intensidad de la caída también se incrementa con la edad. Estudios recientes describen  que el 6% de las mujeres por debajo de 50 años y el 30-40% de las mayores de 70 años están  afectadas. El patrón de caída de cabello en las mujeres con AGA es diferente al de los hombres. Generalmente mantienen casi intacta la línea de implantación anterior del cabello en la región frontal y la densidad del mismo está disminuida de manera difusa por la parte superior del cuero cabelludo. El papel de los andrógenos en el AGA femenino no está bien definido. En un porcentaje alto de casos existen antecedentes familiares de AGA en las mujeres antecesoras, dejando claro el papel de la genética en el padecimiento de esta patología. En las mujeres parece que existen algunos factores que pueden agravar la tendencia a la alopecia, siendo el déficit de hierro medido a través de los niveles de ferritina los que con mayor frecuencia se ven implicados. El tratamiento de las mujeres con AGA debe basarse en corregir los factores agravantes cuando existen (aportación de Fe) y la aplicación tópica de minoxidil 2%. No se ha demostrado eficaz el uso de finasteride al 1% en el tratamiento de mujeres con AGA postmenopáusicas. Existen trabajos en marcha para valorar si el minoxidil al 5% es más eficaz que al 2% en las mujeres con AGA. En cuanto a los efectos secundarios de este tratamiento, además de los descritos en los varones, puede aparecer a través de mecanismos desconocidos hipertricosis facial e incluso corporal sin precisar la aplicación del tratamiento en esas zonas corporales. Estos efectos desaparecen en 3-4 meses tras suspender la medicación. La administración de antiandrógenos por vía oral durante un mínimo de 12 meses (espironolactona 100-200 mgs/día, acetato de ciproterona 50 mgs/día o 100 mgs/día durante los 10 primeros días del ciclo combinados con etinitl-estradiol) puede ayudar a detener la progresión de la caída.

Con respecto a las conexiones entre el stress psico-emocional y la caída de cabello, podemos distinguir varios niveles de interacciones: a) el stress agudo o crónico como un inductor primario de algunos tipos  de alopecia (efluvio telógeno, alopecia areata); b) el stress agudo o crónico como un factor agravante en otros procesos causantes de alopecia (AGA, endocrino, inmunológico…), c) el stress como un problema secundario en respuesta a una pérdida de pelo, que puede contribuir a la agravación de la caída y perpetuar un ciclo vicioso. Estas creencias se han confirmado en estudios recientes en ratones donde se ha comprobado que el stress puede inducir un papel inhibidor en el crecimiento del pelo a través de sustancias inductoras de la fase catageno y favoreciendo el daño piloso a través de efectos proinflamatorios.

Los trasplantes de pelo son una alternativa para incrementar el número de cabellos en las zonas donde faltan. Los candidatos ideales son aquellos con falta de pelo únicamente en la zona frontal. La técnica consiste en obtener pelos de la zona posterior del cuero cabelludo, e implantarlos en la zona donde faltan. Los cirujanos expertos en la técnica trasplantan entre 1000 y 2000 cabellos por sesión. Cuanto menor sea el número de pelos trasplantados en cada sitio receptor, más natural y mejor será el resultado estético. Además de los tipos de alopecia descritos, hay otros no tan frecuentes que no me extenderé a comentar por la limitación de tiempo disponible. Además de los tratamientos médicos que he descrito, existen muchas opciones cosméticas que si bien no ayudan a incrementar el número de cabellos, pueden ayudar en gran medida a disminuir el impacto estético del defecto. Este aspecto lo desarrollará más ampliamente mi compañero de mesa redonda.