FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA DEL CABELLO, ALTERACIONES ESTÉTICAS Y ALOPECIA
Jesús Gardeazabal Garcia
Médico especialista en Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología
Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya
La distribución del pelo constituye uno de los rasgos
diferenciales externos del género humano que le separa del tronco común con los
simios. De manera progresiva a lo largo
del proceso evolutivo, el género humano ha ido disminuyendo la cantidad de pelo
que cubre su superficie corporal y concentrando su distribución en algunas
zonas anatómicas. Con la menor distribución del pelo, se ha perdido el papel
original de la protección de las diferentes condiciones del entorno y en la
actualidad únicamente podemos atribuir al pelo del cuero cabelludo el papel de
fotoprotección de la zona corporal más expuesta a las radiaciones ultravioleta.
El resto de los pelos mantienen otras funciones que con el tiempo se han hecho
menos fisiológicas y más accesorias (que no menos importantes) en el mantenimiento de la estética y
diferencias sexuales.
La forma y distribución del pelo
tiene diferencias entre razas, sexos e interindividuales. Desde la concepción
está determinado el color, distribución, forma y tendencia a la caída. Las
estructuras que originaran los folículos pilosos comienzan a formarse en la
novena semana de desarrollo embrionario y se completan en las primeras 22
semanas.
En el nacimiento ya están completamente
formadas las unidades pilosebáceas que se distribuyen por toda la superficie
corporal excepto plantas y palmas. Inicialmente sólo adquieren un tamaño
apreciable externamente en la superficie del cuero cabelludo, cejas y pestañas.
El pelo humano tiene una amplia variedad de colores debida al número y
distribución variable de la melanina en su interior.
Todos los
pelos del cuerpo crecen hasta alcanzar la longitud característica de cada zona
corporal, que es diferente entre las personas por la predisposición genética y
la influencia de factores hormonales. El
número total de folículos pilosos en el hombre adulto se estima en 5 millones,
de los cuales 1 millón está en la cabeza y entre 100 mil y 130 mil en el cuero
cabelludo. Existe el mismo número de pelos en el cuerpo de la mujer que en el
hombre, diferenciándose en el diferente desarrollo de los mismos. Con el paso
de los años la densidad de pelo disminuye por regla general en ambos sexos,
incluso en los adultos que no muestran signos de calvicie en el cuero
cabelludo. Se pueden dividir los pelos en dos tipos, “terminales” y “vellos”,
aunque algunos autores añaden el tipo “intermedio”. Los terminales son gruesos,
rígidos, habitualmente pigmentados y se sitúan en el cuero cabelludo, cejas,
barba, bigote, axilas y pubis. Los vellos generalmente no tienen pigmento y son
difíciles de ver. Los pelos intermedios se encuentran en extremidades y tronco.
Con el
desarrollo y sobre todo a partir de la pubertad con la influencia hormonal
aparecen las características secundarias en la distribución del pelo, diferente
entre varones y mujeres. Con el paso de los años, en todos los individuos se
tiende a que un número variable de vellos se conviertan en pelos “intermedios”
o “terminales” de los pabellones auriculares, fosas nasales en varones y
mentón, zonas preauriculares y areolas mamarias en las mujeres.
Desde
edades tempranas, además de los cambios anteriores, en algunas personas
comienza su desprendimiento y desaparición en la zona donde los imperativos
estéticos actuales son más exigentes: el cuero cabelludo. Porque los seres
humanos somos contradictorios y, dentro de las numerosas paradojas que nos
caracterizan una de ellas es que deseamos mantener el pelo en la zona con más
probabilidades de perderlo y, por el contrario, gastamos ingentes energías
intentando desprendernos de los pelos en el resto de la superficie corporal.
Para
entender bien la formación y la caída de los pelos es necesario recordar la
estructura anatómica en la que se encuentra denominada folículo pilosebáceo. Se
compone de folículo piloso (estructura donde se forma el pelo), glándula
sebácea que segrega su contenido a través del canal de salida del pelo, músculo
erector del pelo (que cuando se contrae induce la formación de “piel de
gallina”) y glándulas sudoríparas apocrinas en algunas zonas anatómicas
(axilas, ingles, pubis, región mamaria). El folículo pilosebáceo reúne también
las estructuras de vasos nutricios y terminaciones nerviosas responsables de la
sensibilidad local. El folículo piloso se compone de bulbo piloso, tallo
piloso, vaina epitelial interna, vaina epitelial externa, protuberancia (donde
asientan las células pluripotenciales responsables del desarrollo de los pelos)
y vaina perifolicular. El pelo del cuero cabelludo crece entre 0.35 y 0.5 mm
cada día.
Los pelos
se renuevan de manera constante desde el nacimiento. Los pelos son sustituidos
periódicamente por otros del mismo tamaño y longitud a lo largo de períodos de
crecimiento y descanso. El crecimiento del pelo es asincrónico y está sometido
a un ritmo alterno de crecimiento y reposo. El ciclo folicular se puede dividir
en las siguientes fases: anágeno (fase de crecimiento), catágeno (fase de
transición) y telógeno (fase de reposo). En la fase telógeno el pelo ya se
halla suelto dentro del folículo y en cualquier momento se desprenderá
espontáneamente. En esta fase el pelo puede arrancarse sin producir dolor, la
raíz es en forma de porra y sin la vaina interna adherida. La duración de cada
fase es diferente según el tipo de pelo. En el cuero cabelludo tienen un
anageno de unos 4 años, 4 meses de catageno y 3 semanas de telogeno. En un
cuero cabelludo normal se calcula que un 14% de los folículos se encuentran en
telogeno, un 1% en catageno y el resto en fase de crecimiento.
Se estima
que cada año se renuevan entre 10 mil y
15mil pelos en el cuero cabelludo o, lo
que es lo mismo, entre 35 y 100 pelos al día.
ALOPECIA
Se denomina
alopecia a la caída del pelo del cuero cabelludo. Existen muchas enfermedades
que se manifiestan con signos de alopecia. Es importante recordar que a partir de la adolescencia, tanto en
hombres como en mujeres, se produce una disminución progresiva en el número de
pelos del cuero cabelludo, así como un adelgazamiento progresivo de muchos de
ellos. Y eso es normal. El problema sucede cuando esa disminución es lo
suficientemente intensa como para producir secuelas estéticas.
El tipo de
alopecia que más frecuentemente ocasiona pérdidas importantes de cabello que
originan motivo de consulta a los dermatólogos es la alopecia androgenética
(AGA). Es la caída del cuero cabelludo influenciada por las hormonas sexuales
masculinas y sigue un patrón de distribución de la caída característica. Es una
entidad que, aunque es mucho más frecuente en varones, también se produce en
las mujeres.
Se
caracteriza por una miniaturización de los folículos pilosos y una reducción de
la duración del período de anagen. Se traduce en una sustitución de pelos
terminales por vellos inapreciables al ojo humano con la consecuencia de una
aparente falta total de cabello. Afecta a ambos sexos, aunque con
manifestaciones diferentes entre varones y mujeres que merecen explicarse por
separado.
Se
considera que 14% de los varones de raza blanca de 15-17 años, el 50% de los de
50 años y el 80% a la edad de 70 años padece algún grado apreciable de déficit
de cabello, siendo menos frecuente en otras razas. Los niveles de andrógenos de
los que lo padecen son normales, sin embargo, es necesaria su presencia para
padecerla: a) no se produce en varones castrados antes de la pubertad; b) puede
aparecer en algunos varones castrados tratados con testosterona; c) no se
produce en varones con síndrome de insensibilidad a los andrógenos. Aunque la
testosterona es el andrógeno circulante más abundante en los varones, su
metabolito dihidrotestosterona juega un papel más importante en la aparición de
AGA. La testosterona se convierte en dihidrotestosterona catalizado por el
enzima 5alfa reductasa (5aR). Existen dos tipos de 5aR: tipo I expresado
ampliamente en muchos tejidos pero con funciones fisiológicas desconocidas y
tipo II que se expresa en la próstata y folículos pilosos. Es evidente la
influencia genética en el desarrollo de AGA, habiendo al menos un 80% de casos
con antecedentes familiares del mismo problema. Se considera de origen
poligénico, aunque los genes implicados no están totalmente descritos en la
actualidad. La distribución de la falta de cabello se produce siguiendo unos
patrones conocidos (escala de Hamilton), con mayor incidencia en la zona del
vértex y no afecta a las zonas occipitales y laterales del cuero cabelludo. No
existen tratamientos médicos eficaces para repoblar una ausencia casi total del
cabello. Los únicos tratamientos que se han demostrado que retardan la
progresión de la alopecia e incluso incrmentan el pelo en algunos casos en los
varones con AGA son el finasteride a la dosis de 1 mg/día y minoxidil a
concentraciones entre el 2 y el 5%. El finasteride al 1% es un inhibidor
competitivo del tipo II del 5aR y disminuye la conversión de testosterona en
dihidrotestosterona. A través de este mecanismo de acción se ha comprobado un incremento
en el número de cabellos en la zona del vértex, longitud, grosor, peso y una
mejora global en el aspecto (sensación de mayor cantidad de cabello). Estos
cambios comienzan a hacerse evidentes a partir de los 4-6 meses de tratamiento
y se mantienen a lo largo de los años que dura el tratamiento. Si el
tratamiento con finasteride se suspende, los efectos positivos del mismo
desaparecen a lo largo de un año. No se han descrito efectos secundarios
significativos con esta medicación y no se requieren controles analíticos para
los pacientes que la toman.
El
mecanismo de acción del minoxidil tópico no se conoce con detalle. Se ha
demostrado que incrementa la duración de la fase anagena y aumenta el tamaño de
los folículos miniaturizados en el vétex, no influyendo en el tamaño ni
densidad de los cabellos de la región fronto-temporal (“entradas”). Los efectos
en el crecimiento de la densidad del cabello pueden comenzar a apreciarse entre
el 4º y 6º mes del tratamiento. La dosis recomendada es de un ml cada 12 horas
en la parte superior del cuero cabelludo. El minoxidil al 5% es algo más eficaz que al 2%. En ambas
concentraciones, si se suspende el tratamiento, desaparecen los efectos
positivos en 4-6 meses. Los efectos secundarios descritos son leves (irritación
cutánea, prurito, enrojecimiento, reacciones alérgicas de contacto),
generalmente bien tolerados y desaparecen al suspender el tratamiento. No se
han publicado estudios bien controlados en humanos sobre los efectos combinados
del finasteride oral y el minoxidil tópico. Se han realizado algunos estudios
en modelos animales y parece que la utilización de ambos medicamentos tendría
un efecto aditivo. A los hombres que desean sustituir uno de estos tratamientos
por el otro, se recomienda que los combinen al menos durante 3 meses para dar
tiempo a que aparezcan los efectos positivos del nuevo tratamiento antes de
producirse el desprendimiento de los cabellos que se han mantenido con el
tratamiento que se abandona.
Las mujeres
con AGA la frecuencia e intensidad de la caída también se incrementa con la
edad. Estudios recientes describen que
el 6% de las mujeres por debajo de 50 años y el 30-40% de las mayores de 70
años están afectadas. El patrón de caída
de cabello en las mujeres con AGA es diferente al de los hombres. Generalmente
mantienen casi intacta la línea de implantación anterior del cabello en la
región frontal y la densidad del mismo está disminuida de manera difusa por la
parte superior del cuero cabelludo. El papel de los andrógenos en el AGA femenino
no está bien definido. En un porcentaje alto de casos existen antecedentes
familiares de AGA en las mujeres antecesoras, dejando claro el papel de la
genética en el padecimiento de esta patología. En las mujeres parece que
existen algunos factores que pueden agravar la tendencia a la alopecia, siendo
el déficit de hierro medido a través de los niveles de ferritina los que con
mayor frecuencia se ven implicados. El tratamiento de las mujeres con AGA debe
basarse en corregir los factores agravantes cuando existen (aportación de Fe) y
la aplicación tópica de minoxidil 2%. No se ha demostrado eficaz el uso de
finasteride al 1% en el tratamiento de mujeres con AGA postmenopáusicas.
Existen trabajos en marcha para valorar si el minoxidil al 5% es más eficaz que
al 2% en las mujeres con AGA. En cuanto a los efectos secundarios de este
tratamiento, además de los descritos en los varones, puede aparecer a través de
mecanismos desconocidos hipertricosis facial e incluso corporal sin precisar la
aplicación del tratamiento en esas zonas corporales. Estos efectos desaparecen
en 3-4 meses tras suspender la medicación. La administración de antiandrógenos
por vía oral durante un mínimo de 12 meses (espironolactona 100-200 mgs/día,
acetato de ciproterona 50 mgs/día o 100 mgs/día durante los 10 primeros días
del ciclo combinados con etinitl-estradiol) puede ayudar a detener la
progresión de la caída.
Con
respecto a las conexiones entre el stress psico-emocional y la caída de
cabello, podemos distinguir varios niveles de interacciones: a) el stress agudo
o crónico como un inductor primario de algunos tipos de alopecia (efluvio telógeno, alopecia
areata); b) el stress agudo o crónico como un factor agravante en otros
procesos causantes de alopecia (AGA, endocrino, inmunológico…), c) el stress
como un problema secundario en respuesta a una pérdida de pelo, que puede
contribuir a la agravación de la caída y perpetuar un ciclo vicioso. Estas
creencias se han confirmado en estudios recientes en ratones donde se ha
comprobado que el stress puede inducir un papel inhibidor en el crecimiento del
pelo a través de sustancias inductoras de la fase catageno y favoreciendo el
daño piloso a través de efectos proinflamatorios.
Los
trasplantes de pelo son una alternativa para incrementar el número de cabellos
en las zonas donde faltan. Los candidatos ideales son aquellos con falta de
pelo únicamente en la zona frontal. La técnica consiste en obtener pelos de la
zona posterior del cuero cabelludo, e implantarlos en la zona donde faltan. Los
cirujanos expertos en la técnica trasplantan entre 1000 y 2000 cabellos por
sesión. Cuanto menor sea el número de pelos trasplantados en cada sitio
receptor, más natural y mejor será el resultado estético. Además de los tipos
de alopecia descritos, hay otros no tan frecuentes que no me extenderé a
comentar por la limitación de tiempo disponible. Además de los tratamientos
médicos que he descrito, existen muchas opciones cosméticas que si bien no
ayudan a incrementar el número de cabellos, pueden ayudar en gran medida a
disminuir el impacto estético del defecto. Este aspecto lo desarrollará más
ampliamente mi compañero de mesa redonda.
